溶血发生时胆红素产率增加
高胆红素血症是指血液中胆红素超过正常值的病症。胆红素主要来源于红细胞破坏后的血红蛋白降解，一个血红蛋白分子降解产生四个胆红素分子的同时产生四个CO分子，溶血发生时胆红素产率增加，因此新生儿患高胆红素血症的风险上升。
呼气末内源性CO（ETCOc)是可直接、及时地反映溶血和胆红素产率的唯一临床指标
美国儿科学会高胆红素血症学组的指南(CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, Subcommittee on Hyperbilirubinemia, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS)《妊娠期35周及以上的新生儿高胆红素血症的管理》（Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation）（下简称“美国指南”）指出[1]，“因为目前标准的溶血实验室指标的敏感度和特异度均很差，因此这些标准的溶血实验室指标（对判断高胆红素血症风险）通常是没有帮助的，而呼气末内源性CO（ETCOc)可直接证实溶血是否发生，故ETCOc测定是可以直接反映血红蛋白代谢速率和胆红素产生速率的唯一的临床测试指标。”（详见参考文献[1]p.306)。
美国指南和中华医学会儿科学分会新生儿学组专家共识均推荐“呼气末内源性CO（ETCOc）测定”作为高胆红素血症监测方法
美国指南列举出了应该测ETCOc的几种情况并把ETCOc升高列为主要风险因子
美国指南第301页的TABLE 2将ETCOc升高列为导致高胆红素血症的主要风险因子（Major risk factors)之一（详见参考文献[1]p.301的TABLE 2）。
美国指南第300页的TABLE 1列举了应该测ETCOc的1～4种情况（详见参考文献[1]p.300的TABLE 1），第303页的表3列出了需要测ETCOc的第5种情况（详见参考文献[1]p.303的TABLE 3），具体如下。
出现如下五种情况时，应测ETCOc
（1）接受光疗的新生儿（Infant receiving phototherapy）
（2）总胆红素（TSB）上升过快，即上升线与Bhutani曲线中的任一条百分位线交叉的（TSB rising rapidly (ie, crossing percentiles ）且根据病史和体检情况无法解释的（unexplained by history and physical examination）
（3）TSB浓度达到换血水平（TSB concentration approaching exchange levels）
（4）对光疗没有反应（not responding to phototherapy）
（5）再入院进行光疗或换血治疗的
中华医学会儿科学分会新生儿学组也推荐ETCOc作为高胆红素血症监测指标
除了美国指南，中华医学会儿科学分会新生儿学组于2014年发表的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[2]也推荐“呼气末内源性CO测定（ETCOc）”作为高胆红素血症监测方法之一。
红细胞寿命测定（CO呼气试验法）中的ETCOc在新生儿高胆红素血症风险预测中的临床应用指南
呼气末内源性CO（ETCOc）作为高胆红素血症风险预测指标判断值推荐
综上所述，美国指南和中国的专家共识均推荐呼气末内源性CO测定（ETCOc）作为新生儿高胆红素血症发生的风险评估指标，虽然在美国指南的正文中还没有给出不同年龄新生儿的高、中、低风险的ETCOc的具体判断值，但美国指南和中国的专家共识所引用了许多公开发表的参考文献中给出了ETCOc的高、中、低风险判断值，我们在归纳分析已发表文献的结果的基础上，结合我们用先亚创制的红细胞寿命测定呼气试验仪（Erythrocyte Life Span Tester, ELS-TESTER）测定的新生儿ETCOc部分临床数据，总结出新生儿患高胆红素血症的高、中、低风险的呼气末内源性CO浓度（ETCOc）的判断值，推荐作为初步的风险判定参考用，具体如下表:
依据ETCOc测定值对照上表得出的低、中、高风险判断，具有如下几方面的临床应用。
临床应用之一（出院风险评估）
由于一个血红蛋白分子降解产生四个胆红素分子的同时产生四个CO分子，故ETCOc升高为高胆红素血症的主要风险因子。若产后48～72小时内拟办出院的，该时间段即使溶血发生，胆红素一般也还来不及升高，故所有拟出院的新生儿均应测ETCOc 。测定值处于低风险区的可以出院，测定值处于中风险区的应留院观察，处于高风险区间的应留院密切观察。
临床应用之二（对于接受光疗的新生儿）
出现本文3.1中列举的5种情况中的第种1情况，即达到光疗条件正在进行接受光疗的新生儿（Infant receiving phototherapy），应测ETCOc。具体如下:
a.间歇时长的选择：大量临床研究表明间歇光疗与持续光疗相比有更显著的疗效及更少的不良反应发生[3]。采用间歇光疗时，光疗的间歇期间内胆红素浓度容易反弹，这个间歇时间长短就与ETCOc之有关。通过监测经皮胆红素浓度达到Bhutani曲线的40%低风险值时可暂时停止光疗、经皮胆红素浓度反弹到Bhutani的75%中风险值时应恢复光疗[3]，一般的间歇时长为17～19h[4]。从Bhutani曲线的40%反弹到75%所需的时长取决于ETCOc ：暂时停止光疗后立即测定ETCOc ，ETCOc测定值处于高风险区的，应适当缩短光疗间歇时长到12h左右，ETCOc处于中风险区，可采用一般的间歇时长17～19h，若ETCOc处于低风险区则按如下b. c.项处理；
b.光疗停止的判断：ETCOc处于低风险区大概率可以停止光疗，且暂停光疗6h后测经皮胆红素浓度仍处于Bhutani的40%低风险区时，确定可以停止光疗；
c.非溶血病因判定：若ETCOc处于低风险区但暂停光疗6h后经皮胆红素浓度有反弹，则应考虑胆道闭锁、直接胆红素升高、肝功能异常等胆红素代谢障碍类非溶血病因。
临床应用之三（总胆红素（TSB）上升过快时）
出现本文3.1中列举的5种情况中的第2种情况，即总胆红素（TSB）上升过快导致上升线与Bhutani曲线中的任一条百分位线交叉的（TSB rising rapidly (ie, crossing percentiles ）且根据病史和体检情况无法解释的（unexplained by history and physical examination），应测ETCOc。胆红素浓度上升线与Bhutani曲线相交，可能是出现新的使溶血加重的原因或者是出现了新的胆红素代谢障碍，需要及早确定原因，以对症治疗。测定ETCOc确定或排除是否为非常严重的溶血原因：具体地，若ETCOc处于高风险区，则造成胆红素浓度上升过快应为溶血原因，若测定值ETCOc处于低风险区，则胆红素浓度上升过快应不是溶血引起而是新出现了胆红素代谢障碍类的原因，若ETCOc值处于中风险区，应结合其它指标和临床观察再做判断。
临床应用之四（TSB浓度达到换血水平时）
出现本文3.1中列举的5种情况中的第3种情况，即TSB浓度达到换血水平（TSB concentration approaching exchange levels），应测ETCOc。此时病情已很严重，很必要且应及早明确是什么原因导致的高胆红素，而测ETCOc即可无创且及时地了解患者的实时溶血状况。若ETCOc处于高风险区，则造成高胆红素浓度的主要或至少重要的原因为溶血，继续查溶血确诊指标，若测定值ETCOc处于低风险区，则应立即排查胆红素代谢障碍类的各种原因，若ETCOc值处于中风险区，应结合其它指标和临床观察再做判断。
临床应用之五（对光疗没有反应的情况）
出现本文3.1中列举的5种情况中的第4种情况，即对光疗没有反应（not responding to phototherapy），应测ETCOc。这也是一种罕见情况，很必要且应及早明确是什么原因导致对光疗没反应，原因可能是溶血太过严重或其它原因，而测ETCOc即可无创且及时地了解患者的实时溶血状况。
临床应用之六（再入院进行光疗或换血治疗时）
出现本文3.1中列举的5种情况中的第5种情况，即再入院进行光疗或换血治疗的，应测ETCOc。除了进行光疗或换血治疗外，很必要且应及早明确是什么原因导致的高胆红素，而测ETCOc即可无创且及时地了解患者的实时溶血状况。若ETCOc处于高风险区，则造成高胆红素浓度的主要原因为溶血，继续查溶血确诊指标，若测定值ETCOc处于低风险区，则应立即排查胆红素代谢障碍类的各种原因，若ETCOc值处于中风险区，应结合其它指标和临床观察再做判断。
参考文献：
[1]Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J], Subcommittee on hyperbilirubinemia, Pediatrics,2004,114;297-316.
[2]新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识, 中华医学会儿科学分会新生儿学组, 中华儿科杂志2014年10月第52卷第10期 Chin J Pediatrics,October 2014，Vol.52，No.10
[3]徐咏梅，朱莹雯，Bhutani曲线在新生儿高胆红素血症治疗中的应用,中外医疗 China & Foreign Medical Treatment, 2016 NO.28:048-052.
[4]黄迎丽，新生儿高胆红素血症最佳光疗时间探讨，医学理论与实践 J Med Theor & Prac Vo1．27(2014)，No．9:1210-1211.
